FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN USAHA
JASA AKOMODASI - HOMESTAY





Nomor : FORM-TDUPHS/00/BWI/20
Perihal : Pengajuan TDUP Homestay
Banyuwangi, 'Januari', 'Februari', 'Maret', 'April', 'Mei', 'Juni', 'Juli', 'Agustus', 'September', 'Oktober', 'November', 'Desember' ); $pecahkan = explode('-', $tanggal); // variabel pecahkan 0 = tanggal // variabel pecahkan 1 = bulan // variabel pecahkan 2 = tahun return $pecahkan[2] . ' ' . $bulan[ (int)$pecahkan[1] ] . ' ' . $pecahkan[0]; } echo tgl_indo(date($tanggal_pendaftaran)); // 21 Oktober 2017 ?>

Yth. Bupati Banyuwangi
       Cq. Camat Banyuwangi
         di -
       BANYUWANGI


Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama
2. Nomor Identitas
3. Nomor NPWP
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Nomor Telepon
6. Alamat Tempat Tinggal
:
:
:
:
:
:



,

, RT. , RW.
, Kecamatan
7. Nama Usaha
8. Bentuk Usaha
9. Lokasi Usaha
:
:

Perorangan
, RT. , RW.
Kelurahan , Kecamatan Banyuwangi
Kabupaten Banyuwangi


Berdasarkan Peraturan Menteri Kebupadayaan dan Pariwisata No. PM.86/HK.501/MKP/2010 tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha :

Homestay -

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran yang telah dilegalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, antara lain :
  1. Fotokopi Akta Badan Usaha Perorangan untuk badan Usaha Perorangan, atau fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) untuk pengusaha perseorangan
  2. Fotokopi Ijin Teknis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan (IMB, SITU, dsb.)
  3. Dokumen Lingkungan hidup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan (UKL, UPL, SPPL)
Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan keabsahan dan kebenaran bermaterai atas dokumen yang kami serahkan tersebut
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar benarnya, dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut tidak sesuai maka kami bersedia menerima sanksi atau dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku
Mengetahui
Lurah / An. Lurah




.................


(00) FORM TDUP I- REV 00 -
Hormat Kami
Bila Perusahaan Beri Stempel



Materai 6000




SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN



Yth. Bupati Banyuwangi
       Cq. Camat Banyuwangi
         di -
       BANYUWANGI




Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama
2. Nomor Identitas
3. Nomor NPWP
4. Nomor Telepon
5. Jabatan
6. Alamat Tempat Tinggal
:
:
:
:
:
:




Pemilik
, RT. , RW.
, Kecamatan


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
  1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran usaha pariwisata bidang usaha jasa Makanan dan Minuman pada usaha adalah benar dan sah
  2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak sah atau tidak benar maka kami bersedia dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya
Mengetahui
Lurah / An. Lurah




.................












(00) FORM TDUP II - REV 00 -
Banyuwangi,
Hormat Kami
Bila Perusahaan Beri Stempel




Materai 6000













SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN


Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para tetangga terdekat dari tempat usaha dengan alamat , RT. , RW. , Kelurahan , Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi atas permohonan saudara dengan alamat , RT. , RW. , , Kecamatan , , Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami ( keberatan / menyetujui )* keberadaan tempat usaha tersebut dengan ketentuan harus dapat mencegah pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair, gas, atau suara, serta mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun


Tetangga Sebelah Utara

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)
Tetangga Sebelah Selatan

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)
Tetangga Sebelah Barat

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)
Tetangga Sebelah Timur

1. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

2. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

3. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

4. Nama : .............................
                      (Tanda tangan ...........................)

Mengetahui
Ketua RT. , RW.
Tanda Tangan dan Stempel





.................

An. Pemilik Usaha
Bila Perush. Perorangan Beri Stempel


Lurah / an. Lurah




....................

(00) FORM IJIN IV - REV 00 -
WriteHTML($html); $mpdf->WriteHTML($stylesheet,1); $mpdf->WriteHTML(utf8_encode($html)); $mpdf->Output($dokumen.".pdf" ,'I'); exit; ?>